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CT検査結果の未確認により肝細胞癌の発見が遅れた事例についてお詫びとご報告

2020年3月10日
高知大学医学部附属病院長
執印 太郎

 高知大学医学部附属病院(以下、「当院」という。)において、CT検査の画像診断結果を確認しなかったことにより肝細胞癌の発見が遅れた事例が発生しました。

 患者さんは、当院消化器内科に通院していました。2018年2月に腹部造影CT検査を受け、消化器内科外来を受診せずに帰宅されました。そのCT検査の所見には、肝細胞癌の可能性が指摘されていました。外来主治医はCT検査画像と読影結果の確認をしておらず、その後消化器内科への通院はありませんでした。
 患者さんは、2019年2月に腹水と肝機能の異常で本院に入院され、残念ながら最終的には敗血症でお亡くなりになりました。死因を確認するための剖検(解剖)を行ったところ、肝臓全体が肝細胞癌に侵されていることが判明いたしました。
 これらの経過を振りかえると、2018年2月に消化器内科で診察を受け、CT検査の結果を確認していれば、詳しい検査がなされたか少なくとも肝臓の専門科である消化器内科で経過観察がなされたと考えられ、より早期に肝臓癌が発見できた可能性があります。

 亡くなられた患者さんのご冥福を心よりお祈り申し上げます。ご遺族の皆様には多大なご負担とご心痛をおかけし、誠に申し訳なく深くお詫び申し上げます。また、当院で治療を受けているすべての患者さんをはじめ、地域の皆様、関係各位の信頼を損なうこととなり、重ねて深くお詫び申し上げます。

 この事態を大変重く受け止め、2018年6月以前のCT検査等について、依頼医の確認状況を調査すると共に医療事故調査委員会を開催し、外部委員を含めた多数の目で問題点を洗い出し、再発防止に向けて議論を重ね対策を進めてまいりました。
 2018年6月以前のCT検査等の調査結果が確認され、当院の再発防止策が策定できたことから、信頼回復に向けて着実に実行する決意とともに、ご報告申し上げます。

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