病院見学のお申し込み【初期】

病院見学をご希望の方は、下記お申し込みフォームから必要事項を記入のうえ、送信して下さい。
「*」のついたものは必須項目です。

※携帯メールアドレスでお申し込みされる場合について※
携帯でPCメールの受信拒否設定をされている場合、当センターからのお知らせや返答が届きませんので、受信拒否設定の解除、もしくはドメイン指定受信(kochi-u.ac.jp)の設定をお願い致します。
お名前 *
ふりがな *
大学名 *
学科 *

学年 *
例)5年
既卒の場合は卒業年→例)平成21年3月卒
連絡先電話番号 *
メールアドレス *
メールアドレス確認 *
見学希望日(1) *
例)7月29日pm2~4
  8月8日~10日終日
  8月10日午前
見学希望日(2)
(その他見学希望日があれば)
見学希望日(3)
(その他見学希望日があれば)
希望する内容 *
(複数選択可)



面談者希望署
例)見学希望診療科、指導医、研修センター長、病院長、など
その他なんでも